Resumen por vistazo total.Índice; agradecimientos.
Prólogo. Cada treinta segundos se pierde una pierna en el mundo por complicaciones de la diabetes; la principal complicación es la infección y neuroisquemia, el pie puramente neuropático es más fácil de tratar que aquel que se complica con sepsis o problemas vasculares. Se hace uso de estudios de casos (presenta uno, un descuido de años lleva a una amputación inmediata). Entre las actualizaciones de esta segunda edición está la simplificación de la clasificación de infecciones en local, irradiativa y severa, la actualización de la lista de antibióticos, el tratamiento de patógenos resistentes (MRSA y otros), nuevas imágenes ilustrativas de el tratamiento de uñas. Bibliografía.
Introducción. Se insiste en el tratamiento por etapas un sistema promovido desde el libro que incluye (bastante detallado en cada ítem, apoyado por tablas): historia, examen (inspección, palpación, revisión neurológica, revisión de el calzado y medias, examen general), investigación (neurológica con neurotensiómetro, vascular, temperatura de la piel, laboratorio, radiología, presiones en el pie); clasificación entre neuropático y neuroisquémico; identificación de la etapa en que se encontraría; actuación de acuerdo a la etapa desde un frente multidisciplinar: mecánica, herida, microbiología, vascular, metabólico, educativo, ó, podiatra, fisiólogo, enfermería, ortopedia, cirujano, radiólogo; adicionalmente se puede echar mano de otros servicios (clínicas) especializados. Bibliografía.
Primera etapa, el pie normal. Una vez descartados los cinco problemas principales, manejo para retrasar y evitar otros problemas comunes: control mecánico, metabólico, educativo. En el control mecánico se incluye la selección de el calzado (bien detallada), problemas de uñas (varios problemas detallados, procedimientos graficados, estudios de caso), hongos, corynebacteria, alteraciones de la piel (verrugas y otros), enfermedades de la piel, hiperhidrosis, picaduras de insectos, golpes y fracturas. En el control metabólico se incluyen glucosa, presión de la sangre (mayor a 140/90, lo ideal para pacientes diabéticos serían 130/80), colesterol en sangre y triglicéridos; se trata de preservar las funciones neurológicas y cardiovascular, se menciona una terapia anticoagulante e instrucciones para valorar la hiperglicemia. El control educativo es básicamente generar conciencia en el paciente de su condición, se incluye una rutina para que el paciente realice un control y cuidado de sus pies y uñas, recomienda un botiquín e insisten en la elección de el calzado. Bibliografía temática.
Segunda etapa, el pie en alto riesgo. Cinco riesgos principales, neuropatía e isquemia son los principales, deformidad, callos, edema; los problemas secundarios se exacerban y manifiestan. Hay una gran división entre los pies neuropático (dolor, buena irrigación) y neuroisquémico (neuropatía e isquemia), el diagnóstico es muy importante porque el neuroisquémico es muy proclive a degenerar; también es importante vigilar el desempeño renal; se revisarán dos complicaciones no ulcerativas: isquemia severa crónica e isquemia aguda, y se comentarán la neruropatía dolorosa y la osteoartropatía de charcot (fracturas neuropáticas). El manejo puede dividirse en controles mecánico, vascular, metabólico y educativo; todas las consideraciones contemplan la distinción entre neuropático y neuroisquémico. El control mecánico contempla la elección de el calzado (cinco clases según el nivel de personalización), la persuasión para usarlos; el control de deformidades ortopédicas, de uñas y fisuras. En cuanto a control vascular, la mayoría de los pacientes permanece asintomáticos y la isquemia se diagnostica por observación; se debe tener presente el estatus vascular incluso antes de cortar las uñas; el pié isquémico desarrolla dolor neuropático, unido a la coloración rosa resulta en un cuadro que denota una seria enfermedad arterial que exige una urgente intervención de medicina vascular (se dan datos para valorar la presión en distintas partes de el pie). El control metabólico vigilará los edemas y la función renal. El control educativo tratará de ser personalizado y deberá incidir en la prevención de traumas (detalla causas principales) y atención en lugares poco familaires, algunos remedios tradicionales pueden resultar peligrosos, se deben revisar los factores ocupacionales y psicológicos (seguridad pero atención y consciencia de la importancia de cuidar el pie). Complicaciones de la neuropatía (detalla el manejo de cada una de ellas): dolor neuropático (periférico o focal), Osteoartropatía de charcot (con destrucción de hueso, puede ser aguda y activa o crónica, estable y pasiva; varios estudios de caso; tratamiento detallado). Bibliografía.
Tercera etapa, el pie ulcerado. La úlcera marca un hito en la historia médica de el pié diabético; muchas veces marca un camino sin retorno a la amputación (especialmente en neuroisquemia); el tratamiento busca cerrar la úlcera lo antes posible (seis semanas desde su desarrollo), evitar que se disperse o que se produzcan deformaciones. Existe una clasificación específica (úlceras con nombre propio, generalmente por su posición), también se las puede clasificar entre neuropática (generalmente en la superficie plantar) y neuroisquémica (generalmente en los márgenes); detalla un procedimiento para su valoración, toma en cuenta la coloración y textura que rodea la úlcera; también se detallan varios signos de mejora y deterioro a tener en seguimiento. El control mecánico puede recurrir a procedimientos quirúrgicos menores (alisado de huesos o acortamiento de el tendón de aquiles) para reducir la presión sobre la planta, pero es preferible el control ambulatorio; en el pie neuropático se intenta distribuir la presión sobre la planta recurriendo a un enyesado de contacto total (detalla su variedad, procedimiento de armado, problemas frecuentes, consejos a los pacientes; estudio de caso) y productos ortopédicos varios (botas, suelas personalizadas) o mecánicos (sillas y carritos). Se recomienda el desbridamiento 'sharp' en preferencia a autolítico, enzimático, whirlpool o químico; es la parte más importante de el control de una herida (Desbridar: Dividir con un instrumento cortante tejidos fibrosos que, produciendo estrangulación, pueden originar la gangrena. Separar las bridas o filamentos que atraviesan una llaga y estorban la libre salida del pus.), se detalla el procedimiento; vendajes (varias fibras y sus ventajas); la mejora debe buscarse de manera primaria con técnicas estandar, desbridado y revascularización (en el caso de úlceras isquémicas), pero deben considerarse otros productos avanzados: sustitutos de piel (varias alternativas), factores de crecimiento (derivados de plaquetas), inhibidores de proteasa (peptidasa), proteínas de matriz extracelular (hyaff, colágeno); otras técnicas suplementarias (piel, cierre por asistencia de vacío, larvas, oxígeno hiperbárico). El control microbiológico recomienda acudir a antibióticos (revisa algunos de ellos de acuerdo a la úlcera), el tratamiento mecánico es el más importante. El control vascular busca la reduccion de perfusión, se recurre a la angioplastia cuando la úlcera no responde a los tratamientos detallados previamente, un índice de presión de 0.5 es bajo pero puede ser más bajo considerando la calcificación de las arterias, el examen doppler debe ser cuidadoso en su valoración; se detallan varias consideraciones según el índice y los sitios; algunas consideraciones sobre las angioplastias; algunos fármacos para mitigar el dolor. El control metabólico se concentra en controlar el azúcar y lípidos en sangre, y la presión; se puede recurrir a beta bloqueadores o inhibidores de la angiotensión. El control educativo debe contrarrestar la actitud negativa que conlleva la presencia de úlceras; se prepara un cuestionario con respuestas a las preguntas más frecuentes. Categorías específicas de úlceras y detalles para su tratamiento, bullae, úlceras decúbito, úlceras asociadas a la osteoartropatía de charcot, úlceras sobre el tendón de aquiles; heridas traumáticas, variedades (pinchazos, quemaduras por calor, por químicos, de origen animal, de origen colateral a los tratamientos, tumorales) y tratamiento. Bibliografía.
Cuarta etapa, el pie infectado. La infección es la gran destructora de el pie diabético. Espectro de presentaciones clínicas: infección localizada (poniendo mucha atención se pueden detectar los primeros signos), infección propagada (genera edema, linfangitis, linfadenitis; el tratamiento se realiza con administración sistemática de antibioticos), infección severa (antibióticos por vía intravenosa, se deben atender las complicaciones que la promueven o que provoca); se proporciona una tabla de antibióticos posibles de usar durante la gestación y amamantamiento; varios estudios de casos. Celulitis como síntoma de osteomielitis y osteoartropatía de charcot (difícil de distinguir entre la coloración de la isquemia y la eritema). Se recomiendan investigaciones microbiológicas (técnicas para tomar la muestra, lista de análisis recomendados). El manejo de la infección pasa por el control microbiológico, control de la herida, control vascular, control mecánico, control metabólico y control educativo. El control microbiológico debe decidir qué antibióticos se usarán y si es necesaria además una intervención quirúrgica (lista de microbios y los antibióticos recomendados), se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro, recomendaciones en general (vía, duración) y en particular para estafilococo aureus, MRSA, estreptococos de grupos a, b, c, e, f y g, enterococos, anaereobos, organismos gram-negativos, psudomonas, estenotropomona maltofilia; detalle de los antibióticos más usados contra gram positivos (14), gram negativos (11), anaerobios (01), contra clostridium difficile, y el ajuste que se hace para pacientes con problemas renales (cuadro incluido) o quirúrgicos; instrucciones para el manejo de las tres presentaciones de la infección (en un pie neuropático es más fácil combatir la infección por que tiene una mejor irrigación arterial), infección localizada (pie neuropático y pie isquémico), infección en propagación (puede recurrir a vía intravenosa), infección severa. Control de heridas, generalmente las infecciones son más grandes de lo que se puede percibir desde el exterior, además pueden formarse callosidades, y se necesitas pus para hacer los cultivos, por todo eso se hace necesario el debridamiento; úlceras con infección localizada, consejos para debridado (pies neuropático y neuroisquemico), consejos para vendaje; úlceras con infección en propagación (vigilar el área celulítica); úlceras con infección severa (vigilar la necesidad de intervención quirúrgica). Preparación pre operatoria para debridado (estudios de laboratorio), durante y después la intervención. Control vascular, trata de revascularizar el pie neuroisquémico, angiografía (buscando estenosis u oclusiones), angioplastia, bypass arterial (evaluar los beneficios frente a los peligros). Control mecánico, inmovilización, en paciente con celulitis extendida, cada paso puede propagar la infección. Control metabólico, necesario controlar la insulina, estabilizar las funciones cardiaca y renal. Control educativo, deben explorar problemas adyacentes como adicción o problemas psicológicos; cuestionario de preguntas frecuentes. Bibliografía.
Quinta etapa, el pie necrótico. El desarrollo de necrosis pone a el pie diabético en un estado grave, mucho más si es neuroisquémico o si hay deterioro renal, el desarrollo de necrosis en el pie neuroisquémico generalmente señala una enfermedad cardiaca severa; generalmente la supervisión continua y la inmediata intervención de las infecciones puede prevenir la necrosis; se puede reconocer fácilmente en la piel clara, pero es más complicado definir su magnitud cuando se propaga bajo la piel. Signos tempranos de necrosis: coloración o decoloración; puede confundirse con otras situaciones como ampollas. Causas: infección, usualmente húmeda; oclusión arterial o problemas renales, generalmente seca; isquemia crónica severa, un herida en la piel desencadena una deficiencia de irrigación; isquemia aguda. Necrosis y deficiencia renal. Manejo, se le considera una emergencia clínica, el pie neuropático precisa antibióticos intravenosos y debridamiento quirúrgico, en el pie neuroisquémico debe intentarse la revascularización y tratar de llegar a una necrosis seca, el control será de la herida, microbiológico, vascular, mecánico, metabólico y educativo. Control de la herida, el tratamiento entre neuropático y neuroisquémico es distinto, una caracterización correcta es necesaria; en el pie neuropático la debridación no debe temer retirar un dedo; en el pie neuroisquémico se prioriza la revascularización antes de retirar tejido o una amputación que dejará otra herida difícil de curar, las técnicas que se usan son (incluye indicaciones): debridado 'sharp' (de proximal a distal), debridado quirúrgico (indicaciones previas, durante y después la intervención, recuperación de tejido perdido), autoamputación asistida, terapia de larvas, de mosca de botella verde (Lucilia sericata), debridan y comen bacterias y tejido infectado, útiles incluso en MRSA y particularmente en el pie neuroisquémico; indicaciones para la limpieza y vendaje de el pie necrótico, orientados a mantener la necrosis seca y bien demarcada, aislada de el tejido sano. Control microbiológico, en la necrosis húmeda se necesitan antibióticos intravenosos (detalla opciones). El control vascular en un pie neuroisquémico con necrosis debe realizar estudios doppler para confirmar la isquemia, en necrosis húmeda se debe buscar al revascularización; se pueden realizar una angioplastia (tal vez el único procedimiento posible por ser el menos invasivo), bypass arterial (consejos para la atención previa, durante y después la intervención); debe considerarse el papel de una embolia en la situación evaluada. Control mecánico. Control metabólico, debe seguir de cerca la posibilidad de descompensaciones y monitorear la hemodinámica. Control educativo, debe cuidarse el uso de la palabra 'gangrena', muchas veces los pacientes se niegan a ver el estado de la amputación durante el tratamiento; se incluye un cuestionario con preguntas frecuentes. Bibliografía.
Sexta etapa, el pie insalvable. Se necesita una amputación mayor, para salvar la vida, para controlar el dolor o para permitirle caminar mejor que con su pie enfermo. Se revisan seis casos resaltando los determinantes que condujeron a la amputación. Generalmente se amputa el pie neuroisquémico y rara vez el neuropático, se hace necesaria cuando la infección ha destruido el pie y amenaza la vida, cuando el dolor isquémico no puede ser controlado, cuando la necrosis y la oclusión arterial han destruido el pie; en el neuropático, cuando la osteoartropatía de Charcot ha destruido las estructuras. Consejos para consensuar con el paciente la decisión. La decisión debe considerar a qué nivel hacerla para tener suficiente tejido para cerrar correctamente. Recomendaciones para el cuidado previo, durante y posterior a la intervención. Recomendaciones sobre las prótesis temporales y definitivas, y la rehabilitación (susceptibilidad a caídas); callos, ampollas e infección en el muñón; isquemia. El cuidado de el miembro restante. Manejo de miembro fantasma, dolor fantasma y dolor residual. Bibliografía.
Aproximación quirúrgica a el pie diabético. En la segunda edición de el libro se ha incluido estudios sobre la aproximación quirúrgica y especialmente la reconstrucción de el pié charcot; para su estudio se consideran las siguientes estratos: cirugía opcional, cirugía profiláctica y cirugía de emergencia. La cirugía opcional son procedimientos beneficiosos pero no urgentes como la corrección de deformidades en pies en la primera etapa (aunque esa misma corrección se considera profiláctica en pies neuropático o isquémicos); la valoración debe definir el estado de la irrigación y si hay posibilidades de ulceración. Los procedimientos profilácticos reconstruyen daños o deformidades que pueden generar úlceras, intervienen el hueso para detener la infección. El manejo quirúrgico debe ser desde un grupo de especialistas que intervenga desde la preparación de el paciente para estabilizar su diabetes y mejorar su estado general; se detallan los principios y metas de el manejo quirúrgico. Se detallan algunos procedimientos y se incluyen explicaciones sobre la técnica, recomendaciones para el vendaje, cuidados postoperatorios, algunas consideraciones para evaluar su necesidad; incisión y drenado, casi todas las infecciónes graves excepto streptococo celulitis, si se detecta gas, este procedimiento se hace urgente; corrección de el dedo de martillo, puede deberse a contracciones de la diabetes, se explican distintas presentaciones según qué flexores se tensan; artroplastia de la juntura interfalángica proximal, técnica para corregir los dedos contracturados, dedos de martillo; artroplastia de la juntura interfalangica distal, para corregir el dedo de yunque; hallux limitus, hallux rígidus, condición pre ulcerativa; artroplastia reseccional de keller, se quita la porción de hueso deformada; sesamoidictomía; osteotomía de weil, acorta los metatarsos; resección de la cabeza de el metatarso; extensión de el tendón de aquiles, corrige la diferencia de presión sobre las cabezas de metatarso y la deformación a tobillo equino; calcaneotomía parcial. Amputación; puede ser programada o de emergencia; las programadas generalmente proporcionan más flexibilidad para construir muñones y se tratan de pie neuropático estructuralmente inviable (deformaciones tal vez por infección), con circulación satisfactoria e infección controlada; las amputaciones de emergencia envuelven casos de gangrena, infección severa, ostiomelitis, problemas vasculares periféricos, tumores o traumas; el nivel al que se realizará depende de el tejido sano; recomendaciones para evaluar el potencial de la herida para sanar (niveles de TcPo2, presión en la planta); anestesias. Amputaciones de dedos, detalla algunos tipos explicando la técnica, el vendaje y cuidados postoperatorios: amputación parcial de el hallux; amputación de el hallux; amputación de metatarsos. Amputaciones más allá de el metatarso y de el pie medio, indica las técnicas, vendajes y cuidados posoperatorios; amputación transmetatarsal (cuatro criterios de elegibilidad, la técnica está más detallada, se habla de tres niveles); amputación transmetatarsal con escisión; amputación transmetatarsal abierta; amputación en el pie medio (desarrolla deformidad equina); amputación lisfranc modificada (conserva una base metatarsal); amputación chopart. Manejo quirúrgico de el pie charcot, muchos autores opinan que es el tratamiento estándar no es quirúrgico, sin embargo en caso de deformidad severa se hace necesaria una intervención pero valorando concienzudamente el estado de el paciente y habiendo superado la fase inflamatoria; se citan otros criterios de selección y detallan algunos procedimientos: osteoctomía, artrodesis (bastantes complicaciones, valoración exigente); artrodesis de tobillo. Fijación externa de el esqueleto para el manejo de el pie de Charcot, evaluación de ventajas y desventajas. Bibliografía.
Índice onomástico.
Comentario.
Aun cuando está en la introducción, el examen propuesto está sumamente detallado (pasos, técnicas, cuestiones a atender, clasificaciones) y comentado (posibles causas, posibles alternativas). Los estudios de caso se insertan insospechadamente, a veces poniendo en riesgo la claridad de la estructura y la exposición.
Se dirige a un público mínimamente entendido, hay una abundancia de gráficos que parece dirigida a un público menos entendido pero que por ser muy gráficos resultan incómodos. La poco clara jerarquización de títulos unida a la extensión de algunos acápites parte de ennumeraciones y la inserción extra estructural de casos de estudio, hace confusa la estructura. Tiene un enfoque de medicina moderna que, a pesar de comentar la situaciones de subdesarrollo, tiene acceso a herramientas modernas y especializadas, además de una diversificación y profundidad de especialidades. Llama la atención que habiendo tanta profusión de datos no se ahonde en los medicamentos.
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